Drukuj

Jak leczyć ból?

CO SIĘ STANIE KIEDY PÓJDĘ DO LEKARZA W SPRAWIE SWOJEGO BÓLU

W sieci można dziś znaleźć wiele lekarskich opracowań na temat jak leczyć przewlekły ból nowotworowy i ten pochodzenia nienowotworowego. Leczy się je stosując ten sam schemat - drabinę analgetyczną (leków przeciwbólowych) Światowej Organizacji Zdrowia.

Dobra wiadomość jest taka, że BÓL PRZEWLEKŁY MOŻNA SKUTECZNIE LECZYĆ, kolejna dobra wiadomość jest taka, że 17 września 2014 wprowadzono rozporządzenie Ministra Zdrowia, ułatwiające sposób wypisywania i umożliwiające lekarzom wypisywanie recept na leki z tej dziedziny na 90 dni z góry, a następna dobra wiadomość dotyczy nazewnictwa - ból "nowotworowy" to nie tylko ból pochodzący bezpośrednio z nowotworu, ale i każdy pojawiający się w przebiegu choroby i długotrwały. 

Najważniejsze co pacjent ma do zrobienia to pójść do lekarza (Poradni Leczenia Bólu), a potem z nim współpracować stosując się ściśle do zaleceń. Lekarz ma do dyspozycji narzędzia w postaci:

  • wywiadu - szczegółowej rozmowy o problemie obejmującej temat od początku pojawienia się bólu, przez dotychczasowe leczenie, skutki uboczne, czynniki nasilające i osłabiające dolegliwości
  • oceny natężenia bólu - do tego są specjalne skale, warto wiedzieć że lekarz wykorzysta więcej niż jedną skalę, żeby prawidłowo ocenić dolegliwości. Chory leczony przeciwbólowo powinien dokonywać oceny podczas każdej wizyty lekarskiej,
  • wiedzy o lokalizacji bólu, o przyczynie, o rodzaju - czy to ból receptorowy czy neuropatyczny, długotrwały czy przebijający (nagły, krótkotrwały); oraz o wpływie bólu na funkcjonowanie chorego i o stanie w jakim chory aktualnie się znajduje,
  • wiedzy o sposobach leczenia i metodach postępowania na każdym etapie leczenia bólu.

Pacjent onkologiczny często cierpi na ból totalny, tzw. wszechogarniający. Pojęcie bólu totalnego obejmuje nie tylko ból fizyczny, ale także cierpienie chorego, które jest pojęciem znacznie szerszym. To zespół odczuć, dolegliwości i nakładających się na siebie objawów psychofizycznych związany z czterema aspektami życia - fizycznym, psychicznym, duchowym i socjalnym. Choroba zmienia wszystko - pojawia się nowa - najczęściej znacznie obniżona jakość życia, złość, depresja, ból fizyczny, ból psychiczny, wielowymiarowy strach, lęk, zmiana wyglądu, zmiana pozycji materialnej, poczucie izolacji, konieczność podejmowania szybkich decyzji wpływających na całą dotychczas wypracowaną strukturę życia i wiele innych zmian. 

Leczenie bólu, farmakologiczne jak i nie farmakologiczne (blokady i neurolizy, neuromodulacje, leczenie chirurgiczne, techniki rehabilitacyjne, psychoterapia i techniki wspomagające, korzystanie z wsparcia bliskich oraz grup wsparcia, pomocy socjalnej, paliatywne leczenie onkologiczne – radio- i chemioterapia) pozwala na poprawienie funkcjonowania w każdej z tych sfer. 

Wracając do lekarza i współpracy z nim - większość chorych odczuwa jednocześnie kilka niezależnych źródeł i rodzajów bólu. Każdy z bólów powinien być rozpoznany oddzielnie i leczony odpowiednio do rozpoznania. Jest to możliwe, lekarz ma ogromny arsenał leków i w zależności od rodzaju i "zestawu" dolegliwości będzie z nich korzystał według niżej opisanej strategii. 

Światowym standardem leczenia jest drabina analgetyczna czyli schemat podawania leków opublikowany przez WHO w 1986 roku. Jednak to, że schemat jest już dawno pełnoletni, nie oznacza, że nieaktualny, jego prostota pozwala w kolejnych latach dopisywać do kolejnych stopni nowe leki analgetyczne. 

Strategia leczenia przeciwbólowego zakłada pokrótce:

  • stosowanie leków silniejszych (wyższego stopnia), kiedy słabsze przestają być skuteczne; 
  • regularne podawanie leków w celu zapewnienia stałego stężenia terapeutycznego w zwalczaniu bólów stałych (ból podstawowy). Błędem jest przyjmowanie leku wtedy, kiedy zacznie boleć. Nie powinno się dopuszczać do bólu – po ustaleniu harmonogramu i dawek należy tego ściśle przestrzegać; 
  • zmiany opioidu na inny w przypadku utraty skuteczności lub nasilania działań niepożądanych (tzw. „rotacja opioidów”); 
  • stosowanie dodatkowych dawek leków w przypadkach dodatkowych bólów (ból przebijający - to ostry przemijający ból, który przyjmuje postać napadów i nakłada się na dotychczas istniejące stałe dolegliwości towarzyszące danej chorobie. Swoim nasileniem bóle te przewyższają ból podstawowy); 
  • kojarzenie różnych leków przeciwbólowych z lekami uzupełniającymi, nasilającymi efektywność, działającymi przyczynowo, lub zmniejszającymi efekty uboczne; 
  • łączenie opioidów z lekami nieopioidowymi;
  • dodatkowo kojarzenie leków szybko działających z lekami typu retard - uwalniającymi się stopniowo;
  • nie stosowanie jednoczasowo leków o tym samym mechanizmie działania;
  • zapobieganie i leczenie niepożądanych działań leków przeciwbólowych (przede wszystkim — zaparć); 
  • wybieranie najbardziej dogodnej drogi podania leków - doustnie, przezskórnie, w postaci plastrów, podjęzykowo, donosowo, dożylnie, doodbytniczo - chory współdecyduje w kwestii sposobu leczenia;
  • stała kontrola skuteczności przeciwbólowej leczenia;
  • jednoczesne zwalczanie wszystkich dolegliwości i skutków ubocznych leczenia związanych z chorobą; 
  • zapewnienie troskliwej i wszechstronnej opieki zarówno choremu, jak i jego rodzinie; 
  • każdorazowe wyjaśnianie i uzyskiwanie akceptacji chorego dla planu terapii; 
  • stosowanie odpowiednio dobranej diety.

Na każdym etapie leczenia przeciwbólowego należy uwzględniać możliwości leczenia przeciwnowotworowego oraz zastosowanie innych — niefarmakologicznych — sposobów zwalczania bólu.

Rodzaje leków przeciwbólowych

Większość leków przeciwbólowych (analgetycznych) można zaliczyć do jednej z następujących grup: 

  • analgetyki nieopioidowe - paracetamol i niesteroidowe leki przeciwzapalne (to te pojawiające się często tajemnicze NLPZ): ibuprofen, diklofenak, naproxen
  • słabe opioidy - kodeina, dihydrokodeina, tramadol
  • silne opioidy - morfina, fentanyl, oksykodon, buprenorfina
  • leki uzupełniające (przeciwdepresyjne: amitryptylina, imipramina, mianseryna; przeciwdrgawkowe: karbamazepina, gabapentyna, kwas walproinowy, klonazepam, fenytoina; glikokortykosteroidy: deksametazon)

Powyższe nazwy to nazwy substancji czynnych, a nie konkretnych preparatów, każdy z tych leków wykazuje złożone działanie nie tylko przeciwbólowe, ale i np. przeciwzapalne, przeciwgorączkowe, przeciwkaszlowe, przeciwdepresyjne, przeciwdrgawkowe itd. Lekarz dostosowuje je indywidualnie do potrzeb danego pacjenta, nie należy bać się treści czytanej ulotki otrzymanego preparatu. Lekarz na podstawie wywiadu i dostępnej dziś wiedzy świadomie nam przepisał na ból lek wskazujący działanie przeciwpadaczkowe, lub przeciwlękowe, albo przeciwkaszlowe – te środki wspomagają również leczenie bólu.  Najważniejsze w leczeniu bólu są dwie rzeczy: po pierwsze rozmowa z lekarzem a po drugie zaufanie do niego i przestrzeganie zaleceń. 

Obawa przed "wejściem" na morfinę

Bardzo często obserwowane jest u pacjentów zjawisko wstrzymywania się od decyzji o przyjęciu do planu leczenia opioidów – np. morfiny. Nagromadziło się w opinii społecznej wiele mitów związanych z takim leczeniem. Opór ten spowodowany jest obawą o uzależnienie, o efekt "naćpania" lub o to, że "nie ma już nic wyżej" że nie ma mocniejszej grupy leków, lub obawą o skrócenie czasu życia, na ten lęk mają też wpływ historie narkomanów, którzy jak wiadomo, nie przyjmują tych substancji pod kontrolą lekarską i robią to w dziwnych warunkach. Chory onkologicznie nie jest jednak narkomanem, a sposób leczenia na jaki się godzi we współpracy z lekarzem jest wyłącznie jego sprawą. Nie ma więc obawy o opinię otoczenia. 

Odpowiednio i dokładnie dobrane dawki zapewniają choremu opanowanie bólu i nie powodują uzależnienia psychicznego, ani nadmiernej senności czy splątania. Pacjent może normalnie rozmawiać, oglądać telewizję czy wykonywać różne czynności. Bardzo ważne jest regularne przyjmowanie leku, bo właśnie podawanie morfiny tylko "w razie bólu" może sprzyjać rozwojowi tolerancji i wymuszać zwiększanie skutecznej dawki. 

Cechą silnych opioidów jest to, że nie mają pułapu działania i przy zwiększającym się natężeniu bólu opanowuje się go zwiększając dawkę leku. Nie ma więc znaczenia, że te leki są na szczycie drabiny analgetycznej, ich dawkowanie zawsze można dostosować do najwyższej skali bólu, a robi się to stopniowo. 

Bardzo precyzyjne sposoby dawkowania leków z grupy silnych opioidów pozwalają skutecznie uchronić przed bólem, w efekcie czego chory lepiej śpi, lepiej się odżywia, ma lepszy nastrój co skutkuje wyższą efektywnością leczenia antynowotworowego. Nie jest prawdą że takie leczenie stosowane jest tylko w stanach przedagonalnych, wręcz przeciwnie, można zaryzykować twierdzenie, że wydatnie może się to przyczyniać do wydłużenia życia chorych.

Dzisiejsze możliwości leczenia dolegliwości bólowych pozwalają na poprawę jakości życia 90% chorych. Zależnie od rodzaju, nasilenia, towarzyszących objawów i skutków ubocznych leczenia antynowotworowego, trybu życia i stanu chorego na rynku dostępne są preparaty zarówno szybko działające, jak i wolno uwalniające się, w różnych dawkach, w różnych postaciach i formach podania, można dostosować je do indywidualnych potrzeb pacjenta.  Rozpoznawanie i leczenie chorych z bólem należy do obowiązków onkologów i lekarzy rodzinnych. Kiedy leczenie okazuje się mało skuteczne jest to wskazanie do otrzymania skierowania do wyspecjalizowanego ośrodka leczenia bólu, nie obowiązuje rejonizacja. Takie ośrodki znajdują się w większości przy placówkach onkologicznych, gdzie możliwe jest też włączenie dodatkowych form leczenia, typu radioterapia, czy wszystkie wyżej wymienione.

Zachęcamy więc do przełamania wstydu, oporu, lęku, braku zaufania, czy skrępowania wynikającego z nieumiejętności opisania dolegliwości - to wyszkolony, wyspecjalizowany lekarz pomoże ustalić zarówno przyczyny jak i sposoby ulgi w określonych dolegliwościach bólowych.